바람은 계산하는 것이 아니라 극복하는 것이다.
- 〈최종병기 활〉에서 ‘남이’
미국 산림청의 산불 정책이 10년도 전에 바뀐 것 아십니까? 예전에는 산불 예방을 강조했습니다. 그렇지만 이제는 꼭 그렇지 않습니다. 산불 예방 때문에 더 심각한 산불이 날 수 있다는 걸 알기 때문입니다.
불(불 대신 화재라고 재앙을 암시하게 쓰면 안 됨) 생태학에서는 불을 인위적으로 억제하면 오히려 그 지역에 가연성 물질이 과도하게 축적되게 해서 결과적으로 한번 불이 나면(어떻게든 불을 막을 수는 없기 때문에) 엄청난 규모의 불이 나게 할 수 있다고 설명합니다. 실제로 자연 상태에서는 적절한 시기에 작은 규모의 불이 나서 이런 큰 규모의 불이 잘 나지 않습니다.
이 분야의 전문가인 론 와키모토는 불 공개 정책 관련하여 미 의회에서 일부러 불을 질러야 할 수도 있음을 증언했죠. 그래서 산불 구호도 좀 바뀌었고, 이제는 불 예방에서 불 관리 쪽으로 초점이 바뀌었습니다.
라마누잔의 연구에서는 의학계 실수(미국에서 의료사고로 죽는 사람 숫자가 교통사고로 죽는 사람보다 많습니다)에 대해 이런 면을 보여주는 좋은 예가 있습니다. 미 중서부의 유명한 병원에서 2006년 신생아실의 아이들에게 헤파린(혈액 항응고제)을 기준치의 1,000배 투여하는 일이 발생합니다.
1주일에 걸쳐 5명의 간호사가 총 6명의 아이에게 그렇게 투여했고, 그 아이 중 3명이 죽고 나머지 3명도 심각한 손상을 입었습니다. 더 놀라운 점은 그 병원에 2001년 헤파린 과다 투여로 비슷한 사고가 있었고(그때는 환자가 사망하지는 않고 적절한 후속 조치가 됨), 이 사고를 계기로 안전 프로그램을 운영했고 그런 면에서 훌륭한 병원으로 인정되고 있었다는 점이죠. 특히 헤파린에 대해서는 실수를 예방하는 조처를 했습니다.
그러나 조사에 따르면 이 병원의 안전 프로세스가 너무 신뢰할 만(reliable)했기 때문에 이 사건이 벌어졌습니다. 약사가 헤파린을 준비할 때 새로운 SOP에 의해 실수할 여지가 없어졌다고 믿은 간호사는 더 이상 약 투여시의 확인을 신경 쓰지 않게 되었죠. 실제로 그 방법이 효과적이기도 했고요, 그 사건 전까지는.
마이클 프레제(Michael Frese)는 회사에서의 실수 문화에 대해 연구를 했습니다. 그에 따르면 실수 문화에는 크게 두 가지가 있습니다. 실수 예방과 실수 관리. 실수 예방은 행동에서 실수로 가는 경로를 차단하려고 합니다. 즉, 실수를 저지르지 말라고 요구합니다. 근데, 사실 이것이 불가능에 가깝습니다. 전문가도 1시간에 평균 3-5개의 실수를 저지른다고 합니다.
그런데 왜 우리 세상은 그렇게 엉망이 아닐까요? 그것은 전문가들이 실수를 조기에 발견하고 빠른 조치를 취할 수 있기(early detection & quick recovery) 때문입니다. 실수는 어떻게든 할 수밖에 없는 대신 그 실수(예컨대 코딩하다가 ‘==’ 대신 ‘=’를 쳤다든지)가 나쁜 결과(서버가 도미노 현상을 내며 죽는다든가, 그걸로 수술 기계가 오동작해서 사람이 다치거나)로 연결되기 전에 일찍 발견하고 빨리 고치면 된다는 겁니다.
이 태도를 실수 관리라고 합니다. 사실 하나의 경로가 더 있는데, 이미 결과가 난 실수에 대해서는 학습을 통해 다음 행동할 때 이렇게 하자는 계획을 세우기도 합니다. 이를 2차적 실수 예방이라고 합니다.
실수 예방 문화에서는 실수한 사람을 비난하고, 처벌하고, 따라서 실수를 감추고 그에 대해 논의하기 꺼리며 문제가 생겼을 때 협력도 덜하게 됩니다. 반대로 실수 관리 문화에서는 실수가 나쁜 결과를 내기 전에 도와서 빨리 회복하는 것을 돕고, 실수를 공개하고, 실수에 대해 서로 이야기하고 거기에서 배우는 분위기가 생깁니다.
이 부분이 굉장히 중요한데, 실수 연구의 역사를 보면, 초기에는 기술적인 부분만 보다가 그다음에는 인간적인 부분(결국 80%가 사람 실수라든지)을 보다가(특히 1979년 스리마일섬의 사고가 계기가 되었음), 이제는 문화적인 부분(컬럼비아호 사고가 계기가 되었음)을 이야기합니다. 소위 심리적 안전감(psychological safety)이라고 하는 것이 이 문화의 일부입니다.
항공 분야에서도 이것이 중요해서 CRM(Crew Resource Management) 등에서 이런 부분의 개선을 가져올 수 있었죠. 그런데, 이런 실수 관리 문화가 회사에 정말 도움이 될까(나쁜 일이 벌어지지 않게 하는 것도 비용이 많이 들 텐데 비용 대비 효과가 어떤가) 하는 의문점을 가질 수 있습니다. 여기에 대해서 연구가 있습니다.
우선 회사 문화가 실수 예방보다 관리에 가까울수록 그 기업의 혁신 정도가 더 높습니다. 그리고 실수 관리 문화일수록 회사의 수익성(총자산이익률로 계산)이 더 높습니다. 왜 이런 현상이 나타날까요? 이유는 간단합니다. 실수가 없으면 학습하지 못합니다. 고로 직원들에게 실수하지 말라고 하는 조직은 학습하지 말라고 하는 지시를 하는 것과 같습니다. 이는 학습이론의 기본입니다. 즉, 실수 관리를 하는 문화일수록 학습을 더 잘합니다.
자. 그러면 이걸 조직과 개인 차원에서 활용하는 간단한 방법을 몇 가지 알려드리겠습니다. 조직 차원의 이야기는 회사의 정책을 바꾸고 사용하는 언어를 바꾸고 경영자나 임원의 의사소통 방식을 바꾸고 하는 등의 좀 더 굵직한(그리고 중요한) 것들이 있지만, 문화적으로 작게 시작할 수 있는 것을 소개하려고 합니다.
실수 축제
첫 번째는 “실수 축제”라는 걸 하는 겁니다. 이 행사의 구조를 응용하면 여러 곳에 활용하실 수 있을 겁니다.
- 업무 중(혹은 상황이 여의치 않으면 점심시간) 대략 한두 시간 내외(인원수에 따라 바뀌어야 함)의 시간을 잡습니다.
- 될 수 있으면 다양한 업무 분야(혹은 다양한 프로젝트 관련) 사람들이 모이게 합니다.
- 먹을 것, 마실 것을 준비해 두어 분위기를 부드럽게 만듭니다.
- 행사의 취지(집단적 학습)를 설명합니다.
- 각자 “실수 기억하기” 양식(A4 한 장)을 받고 거기에 글을 채웁니다. 시간에 따라 조절할 수 있는데 처음에는 한 사람당 한 장만 쓰게 합니다.
- 양식은 다음을 참고로 합니다.
- 3-5명 정도가 한 그룹이 되도록 나눕니다. 처음 그룹은 되도록 같은 프로젝트, 같은 전문성을 가진 사람끼리 모이게 합니다.
- 한 사람씩 자신의 실수를 소개합니다. 자신이 채운 양식(특히 “타임라인”)을 보여주며 설명을 합니다.
- 같은 그룹에서 듣는 사람들은 아래 세 가지의 질문 혹은 의견을 말합니다(이때 아래 목록에 없는 비난, 질책이 나오지 않게 진행자가 주의할 것).
- 한 사람의 실수로 대략 10-30분 정도 이야기를 나누면 적당합니다.
- 동일 그룹 내에서 한 명 더 실수를 공유합니다(시간이 부족하면 스킵 가능).
- 이번에는 아까 같은 그룹이었던 사람들을 만나지 않으면서 새롭게 그룹을 형성하게 합니다. 여기에서 다시 실수 공유하기를 반복합니다(위 7번부터).
- 전체 인원수에 따라, 그리고 시간 제약에 따라 몇 번을 반복하고 난 뒤,
- 이번 달(혹은 올해) 최고의 실수 투표를 합니다. 기준은 “우리가 배울 점이 많은 실수”라고 설명을 해줍니다.
- 최고 득표를 한 실수를 시상(비싸지 않지만 내 돈 주고 살 것 같지 않은 재미난 상품, 혹은 근처 카페의 음료권 등이면 충분)하고 수상자 소감을 합니다.
- 처음 만들었던 그룹으로 돌아옵니다. 그리고 그 그룹 내에서 소감을 나눕니다.
- 그룹별 소감을 돌아가며 발표하고 마칩니다.
위 실수 축제에는 사실 많은 이론과 연구 내용이 압축적으로 들어가 있습니다. 전체가 아니더라도 부분적으로 사용하시는 것도 효과를 볼 수 있다고 생각합니다. 해보시면 아시겠지만 참가자들이 정말 재미있어 하고 몰입해서 시간 가는 줄 모릅니다.
이 행사에서 꼭 지켜야 하는 부분은 심리적 안정감을 해치지 않고, 더 높일 수 있어야 한다는 겁니다. 간식 같은 걸 곁들여서 비공식적 행사인 듯 느끼게 만드는 것도 이 때문입니다. 이 부분을 놓치면 몇 시간을 해도 행사가 비효과적입니다. 그리고 신뢰가 이미 심각하게 깨어진 조직이라면 이 행사를 하는 걸 좀 더 조심스럽게 생각해 보셔야 할 겁니다.
이번에는 개인 수준에서 할 수 있는 것을 소개드리겠습니다. 세 가지인데, 역시 응용하면 조직 차원에서도 효과적으로 쓸 수 있습니다.
실수 노트
개인적 차원에서 할 수 있는 첫 번째는 실수 노트입니다. 간단하게 말하면 중고등학교 때 많이들 쓰는 오답 노트 같은 겁니다. 본인이 뭔가 중대한 실수를 한 게 있다 싶으면 그날 실수가 일단락되고 난 후에 노트에 기록합니다. 외부적 사건의 순서 같은 것 외에도 인지적인 부분을 많이 써야 합니다. 위 실수 축제의 양식을 참고하면 좋습니다.
기본적으로는 이 결정 때문에 그 이후의 행로가 다르게 펼쳐졌다고 할 수 있는 중대한 의사결정을 내린 시점이나 아 이 산이 아닌갑다 같은 상황판단(situation awareness)이 바뀐 지점 중심으로 정리해 보면 좋습니다. 저는 삽질 노트라고 하는데 제가 30분 이상 삽질한 것이 있다 싶으면 꼭 이 개인 위키 노트에 적습니다. 적기 시작한 지 10년 이상 된 것 같습니다(오늘도 낮에 한 편 썼네요^^;).
중요한 것은 실수 분석에서 끝나지 않고 ‘그래서 다음에는 어떻게 할까’까지 생각해 보아야 한다는 점입니다. 자세한 내용은 위 실수 축제를 참고하세요.
하마터면 사건과 외삽법
두 번째는 외삽법(extrapolation)이라고 부르는 기법입니다. 말이 좀 어렵습니다. 선분이 있을 때 그걸 따라 더 연장하는 걸 말합니다. 이 기법은 전문성 연구에서 나왔습니다. 전문가가 빨리 되는 데에 매우 효과적인 방법 중 하나입니다. 개인뿐만 아니라 조직 차원에서도 활용할 수 있습니다.
소위 니어 미스(near miss)라고 하는 게 있습니다. 저는 “하마터면 사건“이라고 부릅니다. 실수가 있어서 하마터면 사건(위 실수 모형에서 “결과”에 해당)가 날 뻔했는데 다행히 큰일이 없었던 사건들을 일컫습니다. 이 니어 미스를 공유하는 것의 가장 큰 장점은 심리적 안정감을 갖기가 비교적 쉽다는 겁니다. 아무래도 누가 비난하거나 할 확률이 낮겠죠.
두 번째 큰 장점은 빈도수가 많다는 겁니다. 전문성을 획득하기 위해서는 비슷한 종류의 사건이 여러 번 일어나야 합니다. 학습의 기본은 반복입니다. 그런 사건이 한 번도 발생하지 않는다면 학습은 요원할 수밖에 없습니다. 안타깝게도 중대한 사건들은 그리 흔하지 않습니다. 학습이 없어서 더 위험한 겁니다. 그러나 하마터면 사건은 자주 있습니다. 찾아보면 아주 많습니다. 이걸 활용하면 학습이 가능합니다.
미연방항공청의 ASRS(Aviation Safety Reporting System)가 좋은 예가 될 겁니다. 거기에는 하마터면 사건이 데이터베이스화 되어 저장되고 있습니다. 이 시스템의 특징은 보고자가 자신의 신분을 밝히지 않아도 되며, 밝히더라도 그 신분은 보호되며, 심지어는 그 실수가 규정을 어긴 것이라고 해도 당사자는 보호받습니다(의도적이지 않았고, 범죄가 아니었다면). 이 ASRS를 통해 항공산업은 안전성 면에서 많은 발전을 했다는 것을 어느 누구도 부인하기 힘들 겁니다. 이런 부분은 다른 산업에서 본받을 만하지요.
개인적으로는 일과를 마무리할 때 오늘의 하마터면 사건을 생각해 봅니다. 하나도 생각이 안 난다면 뭔가 잘못된 겁니다. 하루 8시간 이상 일하는 사람이라면 분명 하마터면 사건이 몇 개는 있습니다. ‘만약 그때 이걸 대신 이렇게 했더라면’ 혹은 ‘운이 안 좋아 일이 이렇게 진행되었다면 개고생했을 텐데’ 하는 거를 찾는 겁니다. 거기에서 상상의 나래를 펼칩니다.
- 그때 운이 좋았는데 뭐 하나가 잘못되었더라면 엄청난 개고생을 했을까?
- 그 개고생은 어떤 식으로 펼쳐졌을까? 어떤 도미노 현상을 일으켰을까?
- 만약 그 개고생이 펼쳐졌더라면 내가 어떻게 빨리 알아챌 수 있었을까?
- 만약 그 개고생이 펼쳐졌더라면 내가 어떻게 빨리 회복할 수 있었을까?
- 내가 평소 일을 하는 방식을 수정하거나, 혹은 실수를 저지른 후 감지, 회복하는 과정에서 교정할 것이 있을까?
역시 앞에서 이야기한 실수 축제나 실수 노트의 내용을 여기에 접목할 수 있습니다.
전문가 인터뷰와 회복력의 네 가지 요소
개인 차원에서 할 수 있는 세 번째 방법입니다. 우선 회복력 이야기를 합시다. 공학 분야에서도 이 실수 관리 문화와 비슷한 이야기가 점차 많아지고 있습니다. 공학에서는 이걸 회복력(resilience)이라는 용어로 부르고 있죠. 이 분야의 권위자 중 한 명인 에릭 홀네이겔(Erik Hollnagel)은 회복력이 네 가지의 능력으로 구성된다는 이야기를 합니다.
- 모니터링
- 대응하기
- 배우기
- 예상하기
모니터링은 중요한 사건이 벌어지기 전의 약한 신호(weak signal)를 감지하는 능력을 말합니다. 대응하기는 그걸 감지했을 때, 혹은 사고가 터졌을 때 위급 상황 하에서 빨리 거기에 맞게 대응해서 회복하는 능력을 말합니다. 배우기는 과거의 성공 혹은 실패 사례에서 배워서(그리고 남과 공유해서) 앞으로의 행동을 조율하는 겁니다. 예상하기는 앞으로 어떤 일(성공이건 실패건)이 벌어질 잠재성이 있다는 걸 예상해서(과거에서 배우기를 토대로 하여) 그에 맞춰 행동을 조율하는 것입니다.
자기 분야의 (주변에서 어렵지 않게 찾을 수 있는) 전문가를 찾아서 이 사람의 실수 관리 능력에 대해 인터뷰를 합니다. 이때 이 네 가지 능력 모형이 도움이 될 수 있습니다.
많은 사람들이 착각하는 것 중 하나가, 전문가의 능력을 배우려면 그 사람이 답할 수 있는 범위 내에서 구해야 한다고 생각하는 것입니다. 하지만 실제 그 사람의 전문성의 핵심은 그 사람이 모르는 상황을 접했을 때 어떻게 행동하는가 하는 걸 보면 알 수 있습니다. 진짜 전문가와 비전문가의 차이는 여기에서 확 벌어집니다. 전문가가 실수를 어떻게 찾고 어떻게 대처하는가, 차후에 행동을 어떻게 조정하는가 배워야 합니다.
여기에서 특히 감지하는 부분이 중요합니다. 난생처음 먹는 종류의 고기를 먹으러 갔습니다. 종업원이 고기 몇 점을 불판에 올려주고 갑니다. 근데 언제 먹을지 모르겠습니다. 물어봅니다. 돌아오는 답이 “익으면 드세요“라면 어떻겠습니까? 우리에게는 언제 익었는지 판단할 전문성이 없습니다. 많은 전문가가 이 부분을 간과해서 교육이 실전에서 비효과적인 경우가 허다합니다. 문제가 터졌을 때 뭘 할지 배우는 걸 넘어서 문제를 감지하는 것도 배워야 합니다.
인터뷰할 때는 앞서 이야기한 실수 축제, 실수 노트, 하마터면 사건과 외삽법 모두의 내용을 총동원하셔야 할 겁니다.
마치며
이상 여러 가지 방법을 편의상 조직 차원, 개인 차원으로 나눠 이야기하긴 했으나 사실 그런 차원 구분 없이 응용 가능합니다. 이 방법들을 잘 활용하는 데에도 기술이 필요하긴 한데, 다른 기술과 마찬가지로 꾸준히 연습하면 더 많은 도움을 얻을 겁니다.
물론 이 방법 외에도 많습니다. 교육을 하는 분이라면 고려해볼 만한 방법으로는 실수 훈련이 있습니다. 보통 교육에서는 학생들의 실수를 최소화하도록 설계합니다. 교육 중에 실수를 적게 해야 실전에서 실수가 적을 거 아니겠냐는 논리죠. 하지만 연구결과는 반대입니다. 교육 중에 실수를 더 유도해야 오히려 응용력이 더 높아지고(교육학에서는 전이(transfer)라고 함) 실수가 줄어듭니다. 다양한 실수를 경험하는 걸 격려하고, 실수 사례를 배우고, 실수 시 어떻게 대처하는가 가르치는 교육이 더 효과적이라는 연구 결과가 많습니다.
그래서 개인적으로는 전문가에게 실수 대처법을 배우는 것이 중요하지요. 마지막으로 누구나 한 번쯤은 겪어 봤을 실수 예방 문화의 단면을 보여주는 사례로 이야기를 마칠까 합니다.
모 팀에서는 개발자별로 서버를 수십 대씩 관리하고 있었습니다. 그런데 새벽에 서버 하나가 죽었나 봅니다. 아침에 부장이 화가 나서 팀장을 자기 방으로 불렀습니다. 욕을 좀 먹었겠죠. 팀장이 그 방을 나오자마자 했던 행동이 저한테는 좀 충격이었습니다. “XXX 누구 담당인가요?”
그때부터 개발자들은 갑자기 바빠지기 시작했습니다. 각자 키보드에 머리를 조아리고 내 서버인지 아닌지 확인하기에 바빴거든요. 시간이 조금 흐르자 한두 명씩 밝은 얼굴로 자리를 털고 일어나 주변의 (역시 밝은 얼굴의) 동료에게 커피 한잔하러 가자고 권합니다. 사람이 한 명 두 명 줄어듭니다. 마지막에 한 명이 손가락에 땀 나도록 키보드를 치고 있더군요.
나중에 그 팀장은 팀 퍼포먼스 문제로 팀원으로 좌천당했습니다.
출처: 애자일 이야기
