전문의 공급의 현실
- 현재 의사 면허를 따는 의사들의 90% 이상이 수련을 받아 전문의가 되고 있다.
- 그래서 현재 활동 중인 의사의 80% 이상이 전문의인 것으로 보고 있다.
- 의대졸업생보다 인턴 TO가 더 많다.
- 해마다 정부는 전공의 TO를 줄이려고 노력하지만, 결국 전공의 TO는 줄지 않고 오히려 더 늘어난다. 각 수련 병원의 강력한 압력과 로비 때문이다.
개원 전문의의 20% 이상은 전공과목을 표방하지 않고 개업을 한다. 의원 간판에 전문의를 붙이는 것이 영업에 오히려 방해를 주기 때문이다.
이게 우리나라 의사 공급의 현실이다. 지금 어렵다고 하는 비뇨기과, 흉부외과, 산부인과는 다른 나라에서는 가장 각광받는 과들이다. 미국의 경우 비뇨기과 의사의 연봉은 최소 70만불 이상이며 이는 미국 의사 평균 소득의 두 배가 넘는다. 미국 흉부외과 의사는 미국 의사들 중 가장 “돈 벌이”를 잘 하는 의사로 알려져 있다. 산부인과 역시 외국에선 몸값이 비싸다. 왜 미국이나 다른 나라는 그런데, 유독 우리나라에서는 천덕꾸러기 취급을 받을까?
- 낮은 수가? 물론 수가가 턱없이 낮은 것이 중요한 이유일 수 있다.
- 의료 제도? 의료제도는 이들 과에만 유독 불리하다고 볼 수 없다.
- 경기 불황? 경기 불황이 필수 의료에 크게 영향을 주진 않는다.
이들 과가 유독 어려운 건, 단적으로 말하자면, 수요에 비해 공급이 많기 때문이다. 이유는 그것 뿐이다. 진단이 간단하니, 처방도 간단하다. 공급이 많으니, 공급을 줄이면, 가격은 올라가게 되어 있다. 그런데 어떻게 공급을 줄이지? 기존에 배출된 전문의들은 어떻게 하지? 이게 오늘 생각해 볼 이야기이다.
상황이 어려워진 진짜 이유
아니, 그런데 정말이냐? 일년에 고작 3~40명 배출되는데 이게 많다니 도대체 무슨 말이냐? (흉부외과)
많다. 왜 많다고 하느냐면, 흉부외과는 병원에, 그것도 큰 병원에 있어야 자기 역량을 다 할 수 있는 과인데, 병원은 이미 차고 넘쳤고, 규모가 작은 병원은 흉부외과 의사를 두어 봐야 밥벌이를 못하니 자리가 없는 것이다. 그러니, 병원에 들어가지 못하는 의사는 다 남는 인력이라고 해도 과언이 아니다.
비뇨기과, 산부인과도 마찬가지이다. 비뇨기과는 비아그라의 영향을 받아서 인원이 남아 돌고, 산부인과는 저출산의 영향을 받아 인원이 남아 돈다. 아닌가? 아니라고 할 수 있나? 바꾸어 말하자면, 각 학회가 질병 변화 추이와 인력 수급에 대한 장기 계획 없이, 그저 마구 만들어지는 병원에 싼 인력을 공급하기 위해 전공의 TO를 잔뜩 늘려 놓고, 대책 없이 전문의 자격증을 남발한 결과라는 것이다.
지금 의대를 졸업하는 의사들의 90%가 전문의를 취득하고, 졸업생보다 인턴 TO가 더 많다는 얘기를 상기하라. 수련 병원의 교수들은 자기 새끼들이 어떻게 취업하고, 어떻게 자리 잡을지는 전혀 관심 없이 입원 환자 돌보고, 수술 준비하는데 부려먹을 전공의만 필요했을 뿐이었단 말이다.
그렇게 아무 개념 없이 전문의를 양산하고 난 뒤에 이제 와서 죽네, 사네 하는 건 뒤늦은 신세 타령에 불과하다. 그러니 지금 젊은 의사들이 불만이 있다면, 자기를 키워주고 가르쳐 준 주임 교수, 과장을 찾아가 욕을 하라. 도대체 어쩌자고 나를 실컷 부려먹고, 나에게 전문의 자격을 주었느냐고?
건강보험은 미완의 제도다
욕을 먹어야 할 상대는 또 있다. 그러나, 그가 누구인지 말하기 전에, 왜 그가 욕을 먹어야 하는지부터 알아 보자. 먼저 염두에 두어야 할 것이 있다. 그건, “우리나라 의료제도, 건보 제도는 미완의 제도이다.”라는 점이다. 이건 그냥 하는 말이 아니라, <법>에 나와 있는 말이다.
– 미완의 제도라는 말이 법에 있다고? 뻥 치지 말라!
뻥이 아니다. 우리나라 의료제도가 완성되지 않는 제도라는 것은 바로 <보건의료기본법>에 나와 있다. 보건의료기본법의 제정 이유와 목적은 “보건의료에 관한 국민의 권리•의무와 국가 및 지방자치단체의 책임을 정하고 보건의료의 수요와 공급에 관한 기본적인 사항을 규정함으로써 보건의료의 발전과 국민의 보건 및 복지의 증진에 이바지하는 것”이다.
이 법에 따라, 보건복지부 장관은 매 5년마다 다음의 사항을 포함하는 <보건의료발전계획>을 수립해야 한다.
1. 보건의료 발전의 기본 목표 및 그 추진 방향
2. 주요 보건의료사업계획 및 그 추진 방법
3. 보건의료자원의 조달 및 관리 방안
4. 보건의료의 제공 및 이용체계 등 보건의료의 효율화에 관한 시책
5. 중앙행정기관 간의 보건의료 관련 업무의 종합•조정
6. 노인•장애인 등 보건의료 취약계층에 대한 보건의료사업계획
7. 보건의료 통계 및 그 정보의 관리 방안
8. 그 밖에 보건의료 발전을 위하여 특히 필요하다고 인정되는 사항
즉, 요약하자면, “보건의료 통계를 생성하고, 이를 기반으로 의료제도를 수립, 재수정하고, 의료 인력을 공급과 관리 방안에 대한 계획을 수립, 재조정해야 한다”는 것이다. 이렇게 해야 하는 이유는 우리나라 제도 자체가 바로 <미완의 제도>이기 때문이다. 그러므로, 의료 제도를 방향성을 바꾸고, 수정하고, 심지어 번복하는 것은 법이 보장(?)한 것이며, 전혀 부끄러운 일이 아니다.
그래서 우리는 제도를 계속 바꾸어 나가야 한다. 이건, 보건복지부 장관 혼자서 할 수 있는 일이 아니다. 또 복지부 공무원들이 모여서 자기들끼리 할 수 있는 것도 없다. 법은 위원장을 보건복지부 장관으로 하는 <보건의료정책심의위원회>를 구성하여 1. 보건의료발전계획, 2. 주요 보건의료제도의 개선, 3. 주요 보건의료정책을 토의하도록 하고, 여기서 의결된 사항은 국무회의의 심의를 거쳐 확정하도록 하고 있다.
이 보건의료정책심의위원회에는 당연히 공급자 즉, 의협도 참여한다. 이 같이 심의된 사항을 토대로, 매 5년마다 보건의료발전계획을 수립하여야 하는 것이다. 한편, 지난 2009년 말 당시 의협이 복지부에 강력히 제안하여 만들어진 위원회가 있는데, 그 위원회의 명칭은 <의료기관 기능 재정립 위원회>라는 것이었다.
이 위원회가 만들자고 주장한 배경은 <의료법 제3조> 이었다.
법 3조는 의료기관을 크게 의원과 병원으로 양분하고, 의원은 주로 외래환자를 중심으로. 병원은 주로 입원환자를 중심으로 진료하도록 규정하고 있는데, 이 <주로>라는 의미가 애매하므로, 법 3조 3항에 “장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우, 의료기관의 종류별 표준업무를 정하여 고시할 수 있다.”고 하였기에, (이 규정은 2008년 개정, 2009년 발효됨)
이 표준업무를 고시하기 위한 위원회를 만들자고 주장하였던 것이고, 그렇게 만들어진 것이 바로 <의료기관 기능 재정립 위원회>이었던 것이다.
이 법 조항이 중요한 이유는 현행 우리나라 의료법, 건강보험법 등에 의료전달체계를 정의 내린 법 조항이 없으며, 오로지 시행규칙 중 하나에, “<2>의료기관을 이용하기 위해서는 <1>의료기관을 먼저 이용해야 한다”는 규정만 있는데, 이 라는 것은 현행 43개 상급종합병원을 의미하며, 라는 것은 이를 제외한 수 만개의 종합병원, 병원, 의원을 모두 포함하는 이야기이다.
즉, 2만7천여 의원과 수천 개의 병원과 수백 개의 종합병원, 대학병원이 모두 한 울타리 안에 있으며, 그 안에서 환자를 놓고 서로 경쟁해야 하는 구조인 것이다. 다시 말해, 사바나 초원에 가젤과 같은 초식 동물과 표범과 사자를 풀어놓고 서로 경쟁하라고 하는 것과 같은 것이다. 이게 공정한 경쟁이 될 리가 없다. 그러니 다수 전문의들은 병원에서 밀려나고, 개원 시장에서도 죽어나가는 것이다.
그래서 이를 바로 잡기 위해서는 제대로 된 의료전달체계를 만들어야 하는데, 그렇게 하기 위해서는 각각의 의료기관이 무슨 업무를 해야 할 것인지를 다시 정의할 필요가 있었고, 의료법이 규정하는 바와 같이, 외래 업무는 무엇이며, 입원 업무는 무엇인지를 명확히 할 필요가 있었던 것이다.
그리고 나서, 전달체계를 설계할 때, 과연 누가 1차의료를 맡을 것이냐 즉, 누가 gate keeper 역할을 하고, 1차의료를 맡은 이로 하여금 어떻게 환자를 전문의에게 전달하고, 병원으로 전달할 것이냐를 놓고 정부와 치열하게 논쟁을 벌였다. 그래서 내려진 결론은, 대충 다음과 같다.
- 3단계 전달체계를 만들되, 1차의료 전담의, 병원(종합병원 포함), 상급종합병원으로 구분한다. (1차의료 전담의라는 용어를 쓴 이유는 주치의 제도로 오인하는 것을 막기 위함이었다.)
- 1차의료 전담의를 gate keeper로 하여 모든 환자는 1차 의료 전담의를 거쳐 전문의, 병원으로 안내되도록 한다.
- 전공의 수를 대폭 축소하고 대신, 1차의료 전담의를 늘린다.
- 의료인력 수급 계획을 다시 짠다. 즉, 수련 제도를 개편하여 인턴 제도를 없애고, 대신 의사면허 취득 후 누구나 다 1차의료를 진료할 수 있도록 일정 기간의 수련 과정을 둔다.
- 그 수련 이후 각 과 전문의가 되기 위한 전공의 수련을 다시 시작하도록 한다. (교육과 수련의 기회는 주되, 그 문을 좁게 한다.)
- 이렇게 교육받고 배출되는 1차 의료 전담의가 충분히 나오기 전까지, 기존 전문의가 1차 의료 전담의 역할을 대신 할 수 있도록 한다.
- 이를 위해 개원의 중 희망자 (가정의, 내과의 일부 등과 기타 과 등)를 소정의 교육을 통해 1차 의료 전담의로써의 역할을 하도록 자격을 부여한다.
- 1차 의료 전담의에게는 인센티브를 준다.
- 환자의 이송(진료의뢰) 및 회송(의뢰 결과와 함께 환자를 되돌려 보내는 것)에 대한 인센티브를 준다.
- 기타 등등
기타 등등에는 상급종합병원(3차 병원)이나 종합병원 등(2차 병원)에서 만성질환, 경질환자 들을 외래에서 많이 볼 경우 불이익을 주도록 하기 위해, 경질환자 외래 비율을 상급종합병원 인정 기준에 넣도록 하고, 환자들이 경질환 등으로 2차, 3차 병원에 가는 것을 억제하기 위해, 의료기관 종별 가산율과 원외 약제비 본인부담율을 연동하여, 2차, 3차 병원에서 처방 받을 경우 본인 부담이 더 크도록 하는 것 등의 실질적 대책이 있었다. (이 제도는 모두 후에 시행되었다.)
당시, 병협은 정부와 의협이 이 같은 논의를 한다는 것을 알고, 강하게 거부하였지만, 워낙 정부의 의지가 강했기 때문에, 이 안을 토대로 조정을 하자는 입장이었다. 물론, 위의 안은 협의 중인 안이었을 뿐 확정된 것은 아니었으나, 대체로 뜻을 같이 하는 안이었고, 쟁점은 1차의료 전담의에게 어떤 방식으로 인센티브를 줄 것인가로 넘어가게 되었다.
의협의 안은 1차의료 역점 질환을 선정하여, 1차의료 전담의가 그 역점 질환을 진료할 경우, 인센티브를 제공하라는 것이었는데, 그 역점 질환은 각 과별 질병 빈도별 순위 50위까지로 하자는 것이었고, 복지부 주장은 전체 의원에서 다룬 질환의 빈도별 순위 50위 까지로 제한하자는 안을 가지고 있었다.
참고로 이 같은 안은 건정심 의결 사항이었기 때문에, 처음에는 정부와 협의하다가 건정심 위원 중 가입자 단체, 경영자 단체 등 제도개선 소위 (지금의 소위원회) 의 가장 강성이며 핵심 멤버들을 모두 논의 구조 안에 넣고 그들과 함께 논의하였다.
당시 건정심 위원 들의 반응은 대체로 긍정적이었고, 다만, 인센티브 지급에 대해서는 아무 근거 없이 건보 재정을 투입할 수 없으므로, 명분을 만들어야 한다는 것이 주요 입장이었다고 할 수 있다. 당시 나왔던 인센티브의 수준은 외래 진료 건당 2천원 수준이었는데, 평균 초재진료가 1만원인 것에 비하면, 의원 진찰료 20% 인상의 효과가 있을 수 있었다. 이 같은 논의는 잘 풀리는가 싶었는데, 문제는 의외의 곳에 터졌다.
의료계 내부의 반대로 좌초된 의료단계 분담
바로 의료계 내부에서 이를 반대하고 나선 것이다. 즉, 이 같은 논의가 주치의 제도 도입 전단계라는 의혹이 터져 나오게 된 것이다. 전의총 등은 연일 강하게 반발하며, 의협 집행부가 정부와 짜고 주치의 제도를 도입하려고 한다며 성토하기 시작했고, 그 전면에는 지금의 노환규 회장이 서 있었다.
왜 전문의가 재교육을 받아야 하는가 하는 항의에서부터 지금은 기억조차 하기 싫은 별의 별 루머가 확대 재생산 되었다. Gate keeper가 없는 의료전달체계는 있을 수 없다. 누군가 1차의료를 맡고 환자를 스크리닝 하지 못하면 환자를 전달할 수가 없다. 우리가 의료전달체계를 만들어야 한다고 주장하면, 누군가는 1차의료를 맡아야 한다.
그런데 그 인원이 없기 때문에 수련제도를 개편해서 1차의료 전담의를 양성하고, 충분히 수가 나오기까지는 기존의 의사들이 그 역할을 하자는 것이었다. 그렇다고, 산부인과, 비뇨기과 의사가 고혈압 당뇨 등 만성질환이나 감기 등 경질환을 보겠다고 하면 국민들의 불신이 있을 수 있으므로, 가입자 단체가 요구하는 <명분>을 만들어 주자는 것이었다. 그것이 소정의 교육이다.
이에 대한 논란과 찬반이 있을 수 있으나, 이런 세부적 사안은 큰 틀이 정해지면 의료계 내부에서 얼마든지 논의 가능한 것들이었다. 그러나 체계적인 논의가 시작되기도 전에 오해와 불신, 그리고 강력한 반발로 이 제도 논의는 수포로 돌아갔고, 그것이 왜곡되고 변형되고 결국 남은 것은 그 어떤 인센티브도 기대할 수 없는 <만성질환관리제>가 되어 버린 것이다.
한 가지 긍정적 사실은, <의료기관 기능 재정립 위원회>가 의료법 3조에 따른 의료기관 종별 표준 업무를 정해 고시하였다는 것 뿐이다. 즉, 이제 재료를 잘 닦고 요리할 준비를 마친 셈이다. 그러니 이젠 누군가 요리(전달체계)를 만들어야 한다. 어쨌든, 굉장히 좋은 기회에, 굉장히 중요한 기회를 놓치게 된 것이다.
정부의 반대도 아니고, 시민사회 단체의 저항도 아니었으며, 국회가 막은 것도 아닌데, 의료계 내부의 선동과 의혹으로 스스로 주저앉은 것이다. 당시, 이렇게 제도를 만들어, 전문의 수를 대폭 줄여나가고, 인센티브를 지급하게 되면, 대략 6~7천억 가량이 1차의료 전담의를 포함한 개원가로 지급되는 것으로 추계된 바 있다.
이 금액은 묘하게도 리베이트법 제정 당시 복지부 장관이 국회에서 발언한 리베이트 규모 2조 중 개원의들이 받는다고 추정한 금액과 같다. 그 과정이야 어떻든, 중요하고 좋은 기회를 실기한 것은 정말 안타깝고 아쉬운 일이지만, 이제 와서 누굴 원망한들 무슨 소용일 것이며, 누가 선동했든 그것에 따르고 결정한 것은 결국 우리 스스로이므로 더 이상 책임의 화살을 돌리는 헛된 짓은 그만두자.
여기서 하고 싶은 이야기는, 현재와 같이 지나치게 양산되는 전문의 문제를 해결할 수 있는 유일한 방안은, 위에서 언급한 바, 수련 제도를 개편하고, 의료 공급을 고령화 사회에 맞도록 만성질환 등 1차의료를 전담할 수 있는 전담의를 중심으로 양성하고 (그 명칭은 General physician 이든 Family doctor든 무엇으로 부르던지.), 개원 의사 중 이 1차의료 전담의의 비중을 늘려가야 한다는 것이다.
반대로 전문의 수는 점차 줄여가도록 하고, 1차의료 전담의로 전환을 가속화하고 안정적으로 진료할 수 있도록 인센티브를 지급하도록 해야 한다. 이것이 전문의 제도의 문제에 대한 진단이며 처방이다.
그러나, 병을 알고 있다고 치료할 수 없듯이 진단 내리고 처방하는 것으로는 병을 고칠 수 없다. 병을 고치려면, 몸에 칼을 대고 상처를 내던지, 쓴 약을 먹어야 한다. 이도 저도 싫다면, 고통 속에 사는 수 밖에 없다.
원문 : Dr. Song’s Blog
관련기사 : 전문의가 일반의로 사는 ‘서글픈 자화상’
